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平成28年度「オリジナル授業科目」受講申込みフォーム

最終更新日: 2016年4月4日

以下の項目を選択/記入の上、送信ボタンでお送りください。 折り返しご連絡を差し上げます。
なお、お申込みは下記の電話またはファクスでも受け付けています。ファクスの場合はここから 申込用紙をダウンロードして、必要項目にご記入の上お送りください。
このデータは「オリジナル授業科目」聴講申込者管理の目的に限り使用します。

 

受講申込書

*は必須入力項目です。
申込日*   (形式自由)
区分*   社会人 高校生
   
受講科目*
(複数選択可)
 
「起業の実際と理論ーアントレプレナーシップの養成ー」
「グローバル教育論」
ワークショップで学ぶ「変わりゆく現代社会の中の私たち」
ワークショップで学ぶ「ボランティアと市民活動」
「パティシェ基礎演習」
受講者名(漢字)*  
受講者名(ふりかな)*   (スペースを空けないでください)
年齢*  
性別*   男性 女性
   
連絡先住所*    〒 
   

(郵便番号入力で住所自動表示します。番地などを追記してください)

連絡先電話*   (数字とハイフンのみ)
ファクス   (数字とハイフンのみ)
メールアドレス*  

(確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください)

勤務先/学校名*  
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申込先
大学コンソーシアムとちぎ事務局 
電話 : 028-649-5666 Fax:028-649-5026
postmaster@consortium-tochigi.jp